กรุณากรอกข้อความด้านล่าง (ทุกช่อง)

ชื่อ-สกุล

วันเดือนปีเกิด (กรุณากรอก เดือน/วัน/ปี)
/ /

สัญชาติ

น้ำหนัก (กิโลกรัม)

อายุครรภ์ ณ วันที่นัดหมายเข้าเจาะเลือด โดยที่ครรภ์เดี่ยว และครรภ์แฝด สามารถตรวจได้ช่วง 10-24 และ 12-24 สัปดาห์ ตามลำดับ กรุณระบุอายุครรภ์ เป็นสัปดาห์และวัน
weeks days

วันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย (กรุณากรอก เดือน/วัน/ปี)
/ /

กำหนดคลอด โดยสามารถคำนวณจาก LMP หรือจากผลอัลตร้าซาวน์ (กรุณากรอก เดือน/วัน/ปี)
/ /

Email

Telephone

วันนัดหมายเข้าเจาะเลือด (คลินิกเปิดบริการทุกวัน ยกเว้นวันหยุดวันหยุดนักขัตฤกษ์) (กรุณากรอก เดือน/วัน/ปี)
/ /

เวลาที่ต้องการนัดหมาย (คลินิกเปิดบริการตั้งแต่เวลา 7.30 น. ถึง 16.00 น.)
(Clinic is open 7:30AM to 4:00PM)
: